ALGEZIOLÓGIA

Algeziológia – veda, ktorá sa zaoberá liečbou bolesti, je nadstavbový medicínsky odbor nad základnými klinickými odbormi: anestéziológia a intenzívna medicína, neurológia, pediatria a intenzívna medicína. Zabezpečuje špecializovanú zdravotnú starostlivosť pozostávajúcu z diagnostiky, prevencie a racionálnej liečby tých bolestivých symptómov, ktoré nereagujú na zaužívané liečebné postupy, pretrvávajú napriek odstráneniu vyvolávajúcej príčiny alebo sú dôsledkom v súčasnosti nevyliečiteľných ochorení.
Alegeziológia sa zaoberá riešením akútnej, chronickej a onkologickej bolesti s odlišnými patofyziologickými mechanizmami.

Najlepšie vystihuje bolesť definícia Medzinárodnej spoločnosti pre štúdium a liečbu bolesti (ISAP) , ktorá hovorí:„Bolesť je nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva, alebo sa ako taký opisuje. Bolesť je vždy subjektívna.“
Chronická bolesť je v súčasnosti najväčším zdravotníckym problémom v Európe a je samostatnou chorobnou jednotkou.

Bolesť je to, čo pacient cíti a nie je to, čo si o bolesti pacienta myslí jeho okolie. Keďže bolesť je subjektívna záležitosť, intenzitu bolesti nevieme zmerať objektívne, ani laboratórne dokázať, preto je aj liečba bolesti pomerne zložitým problémom a vyžaduje úzku spoluprácu pacienta a lekára.
Mnohí sa domnievajú, že bolesť rovnako ako choroba patrí k životu a keď príde, musí sa znášať. Nie je to však pravda! Právo na odstránenie bolesti a utrpenia patrí k základným ľudským právam a naopak ponechanie pacienta v bolesti možno kvalifikovať ako zanedbanie lekárskej povinnosti.

Základné indikácie k odoslaniu pacienta na špecializované pracovisko liečby bolesti sú:

konvenčný postup neviedol k úspechu
je indikovaný špeciálny postup
bolesť závažným spôsobom ovplyvňuje pacientov život
včasná a intenzívna liečba môže skrátiť priebeh a trvanie ochorenia ( herpes zoster – pásový opar, komplexný regionálny bolestivý syndróm a i. )

Liečime každého pacienta individuálne. V spolupráci s kolegami v ostatných odboroch (neurológia, ortopédia, FRO, psychiatria, psychológia) zabezpečujeme multidisciplinárny prístup v liečbe bolesti, tak vieme v terapii využiť celé spektrum terapeutických možností.

Škála pacientov v našej ambulancii je veľmi široká:

bolesti chrbta, herniácie platničiek, spinálne stenózy (zúženia), nádory, fibrózy (zväzivovatenie)
chronické bolesti brucha
bolesť nádorová
komplexný regionálny bolestivý syndróm (tiež známy ako reflex sympatikovej dystrofie)
bolesti svalov a kĺbov
ochorenia centrálneho nervového systému (bolesti hlavy, centrálne bolesti, atypické bolesti tváre)
nádorové bolesti
bolesti súvisiace s osteoporózou a kompresívnymi zlomeninami stavcov
akútna bolesť
bolesť v súvislosti s pásovým oparom

Delenie bolesti

Delenie bolesti podľa časového priebehu:

akútna
chronická

Akútna bolesť

Liečba akútnej bolesti, najmä pooperačnej bolesti, je v súčasnosti v rozvinutých krajinách jednou z hlavných úloh algeziológov a anestéziológov. Liečba pooperačnej bolesti je neoddeliteľnou súčasťou starostlivosti o chirurgického pacienta, a naviac jedným z hlavných kritérií hodnotenia úrovne zdravotníckej starostlivosti laickou verejnosťou.
Akútna bolesť sa spája s poranením či operáciou, je signálom, ktorý upozorňuje mozog na prítomnosť škodlivého stimulu a/alebo hroziaceho poškodenia. Akútna bolesť je teda užitočným adaptačným signálom, upozorňuje organizmus na nebezpečie, signalizuje potrebu utiecť alebo vyhľadať pomoc. Akútna bolesť vzniká v priamo dôsledku aktuálneho poškodenia, racionálne ju klasifikujeme ako symptóm aktuálneho poranenia či ochorenia.

Chronická bolesť

U mnohých pacientov bolesť pretrváva dlho potom, čo tento varovný signál stratil svoju užitočnosť, dokonca dlho potom, čo vyvolávajúce poškodenie skončilo. Chronická bolesť u týchto pacientov pravdepodobne nie je vo vzťahu k priamemu poškodeniu iniciálnym poranením či ochorením, ale skôr následkom sekundárnych zmien, ktoré sú v samotnom detekčnom systéme bolesti. Naviac, chronická bolesť má rozdielne psychologické mechanizmy ako bolesť akútna, chronická bolesť sa stáva urgentnou ako komplex fyzikálnych a psychosociálnych zmien, ktoré sú integrálnou súčasťou problému chronickej bolesti a predstavujú ďalšie veľké bremeno pre pacienta s bolesťou. Patria sem: poruchy pohybu a následné postihnutie svalov a kĺbov, postihnutie imunitného systému a stupňujúcu vnímavosť k ochoreniu, narušenie spánku, stratu chuti do jedla a poruchy výživy, závislosť“ od liekov , nadmernú fixáciu na rodinných príslušníkov a ošetrujúci personál, zníženie pracovnej výkonnosti alebo pracovnú neschopnosť, invaliditu, izoláciu od spoločnosti a rodiny, duševné poruchy, úzkosť a strach, frustrácia, depresia. Pritom asi 90% prípadov je dobre zvládnuteľných vhodnou terapiou a to nielen farmakologickou, teda za použitia liekov.
Príčinou veľmi nízkeho využívania prostriedkov ovplyvňovania bolesti je nízke povedomie pacientov a bohužiaľ aj niektorých zdravotníkov o možnostiach liečby. Často je to spôsobené aj nedostatkom vzájomnej komunikácie medzi ošetrujúcim lekárom a pacientom.

Prevalencia chronickej bolesti

Hoci v Európskej únii nie sú k dispozícii jednoznačné epidemiologické štúdie, chronická bolesť je jednoznačne veľmi rozšíreným ochorením. Približne 50% dospelých obyvateľov trpí jednou alebo viacerými chronickými bolesťami a 16% z nich má veľmi silné bolesti. Počty sú neporovnateľne vyššie u vyšších vekových skupín ( až 80%). Najrozšírenejšie chronické bolesti sú bolesti chrbta, artritídy a opakujúce sa bolesti hlavy (vrátane migrény), sú často považované za normálnu súčasť života. Hoci málo ľudí zomiera na bolesť, mnohí zomierajú v bolesti, a ešte viac ich žije v bolesti.
Hlavným cieľom liečby chronickej bolesti je odstránenie bolesti a obnova všetkých funkcií ( pohybových, psychických, sociálnych ) v najoptimálnejšom prípade možnosť opätovného návratu do pracovného procesu.

Nádorová bolesť

Bolesť patrí k najčastejším a najobávanejším príznakom malígneho nadorového ochorenia. Jej pretrvávanie je príčinou ďalšieho zbytočného utrpenia pacienta, Napriek tomu sa stretávame s nedostatočnou liečbou bolesti hlavne u pokročilých onkologických stavov v porovnaní s ostatnými krajinami. Až 50-70% pacientov nedosiahne adekvátnu kontrolu bolesti , 25% pacientov zomiera bez akejkoľvek úľavy.
Menej známa je bolesť, ktorú môže u onkologického ochorenia vyvolať protinádorová liečba. Pooperačná bolesť je tlmená ešte celkom dostatočne, ale bolesť vzniknutá po chemoterapii, či radioterapii je tlmená mnohokrát nedostatočne.
U onkologicky chorých je incidencia bolesti veľmi vysoká a najčastejšie je spojená s priamou nádorovou infiltráciou bolestivého miesta. Je to najčastejšia bolesť u pokročilých foriem onkologických ochorení. Menej často je etiologickým činiteľom bolesti nežiadúci účinok protinádorovej liečby, vzácne sa vyskytuje bolesť na podklade niektorých paraneoplastických syndrómov. Musíme myslieť aj na nenádorovú bolesť, ktorá mohla byť prítomná ešte pred prepuknutím onkologického ochorenia a jej intenzita prepuknutím onkologického ochorenia sa náhle zvýši.

Intenzita a hodnotenie bolesti

Pri vyšetrovaní bolesti zisťujeme lokalizáciu a propagáciu bolesti, nástup a zmenu bolesti v čase, charakter bolesti, intenzitu bolesti, vplyv bolesti na spánok, príjem potravy, motoriku, samoobslužnosť, resp. bežné činnosti a pod., faktory provokujúce a naopak zmierňujúce bolesť, zmeny vnímania bolesti pri psychických stresoch a doterajšie liečebné ovplyvňovanie a jeho úspešnosť.

Veľkým problémom zostáva zhodnotenie intenzity bolesti, pretože sa jedná o subjektívny zážitok pacienta s tým, že vnímanie bolesti môže byť modifikované. Vyššiu intenzitu bolesti udávajú pacienti trpiaci úzkosťou, depresívni, chorí s predchádzajúcou negatívnou skúsenosťou s bolesťou, naopak nápadne nižšia intenzita bolesti môžu udávať chorí, ktorí sú bradypsychickí, chorí s pečeňovou a obličkovou nedostatočnosťou.

V určovaní intenzity nám pomôže tzv. vizuálna analógová stupnica. Na stupnici od 0 do 10 môžete hodnotiť svoju bolesť ako slabú, miernu, stredne silnú, prípadne až ako krutú alebo neznesiteľnú. 0 znamená žiadnu bolesť a 10 maximálnu, neznesiteľnú.

Alegeziológia sa zaoberá riešením akútnej, chronickej a onkologickej bolesti s odlišnými patofyziologickými mechanizmami.

Liečba bolesti

Farmakologická
Nefarmakologická

Farmakologické postupy

ZÁKLADNÉ PRINCÍPY FARMAKOTERAPIE BOLESTI

perorálne podávanie je výhodnejšie pre pacienta a príbuzných, pomalšie sa vyvíja tolerancia
pravidelná aplikácia ( “ podľa hodín“) v prípade stálej bolesti
podľa vzostupného rebríka, preferovanie foriem s predĺženým ( retardovaným ) účinkom alebo ich kombinácia s neretardovanými formami
individuálna titrácia dávky proti bolesti pacienta
pozornosť venovať detailom, sledovanie nežiadúcich účinkov

Svetová zdravotnícka organizácia vypracovala štandardné postupy pre medikamentóznu liečbu, známe ako trojstupňový analgetický rebrík. Základným kritériom pre výber vhodného analgetika je intenzita bolesti, ktorá je najvýznamnejším parametrom bolesti.

Najčastejšie mýty o opiodoch

Moja choroba je asi v konečnej fáze, keď mi lekár predpisuje silný opioid.

Odpoveď: Opioidné analgetiká nie sú určené iba pre konečnú fázu ochorenia. Ich predpisovanie je vhodné tam, kde ku zmierneniu bolesti nestačili slabšie analgetiká. Dnes sú bežne predpisované i vo včasných fázach ochorenia a tiež u nenádorovej bolesti (napr. u bolestí kĺbov pri artróze).

Opioidy mi psychicky poškodia (celkový útlm, spavosť, halucinácie).

Odpoveď: Počiatočný útlm je pomerne bežný, ale postupne odznieva. Pacienti dlhodobo liečení stabilnými dávkami nemajú obvykle výrazne ovplyvnené psychické funkcie. Posledné výskumy dokazujú, že pacienti liečení opioidmi pri stabilnom dávkovaní môžu po porade s lekárom riadiť motorové vozidlo. Akákoľvek zmena zdravotného stavu i dávkovanie opioidov vyžaduje prehodnotenie situácie predtým ako bude pacient vykonávať činnosti vyžadujúce vysokú mieru sústredenosti.

Ak sa začne s podávaním opioidov, nie je „cesta späť“.

Odpoveď: Liečba silnými opioidmi je väčšinou dlhodobá. Pokiaľ sa ale podarí príčinu bolesti odstrániť (napr. chemoterapiou alebo ožiarením nádoru), je možné v priebehu nasledujúcich týždňov dávku opioidu znížiť až k úplnému vysadeniu.

Na opioidy vzniká návyk a musí sa stále zvyšovať dávka.

Odpoveď: Rozvoj tzv. tolerancie, teda nutnosť postupne zvyšovať dávku k dosiahnutiu rovnakého analgetického účinku, je pri liečbe nádorovej bolesti nevýznamná. Mnoho pacientov užíva dlhodobo rovnakú dávku analgetika.

Podávanie opioidov vedie zákonite ku vzniku závislosti. Tieto obavy sú zbytočne zveličované. Máme k dispozícii množstvo dôkazov, že u správne liečených pacientov dochádza len zriedka k závislosti – štatistiky dokazujú 1 prípad na 1000 liečených. Je nutné rozlišovať dva zásadne rozdielne typy závislosti na opioidoch.

Fyzická závislosť

Je prirodzená adaptácia organizmu na pravidelné a dlhodobé podávanie opioidu. Znamená, že liečbu nie je možné ukončiť náhle, lebo by to viedlo k rozvoju abstinenčných príznakov (úzkosť, tras, potenie, búšenie srdca, kŕče alebo porucha vedomia ). V prípade potreby je možné liečbu opioidmi ukončiť postupným znižovaním dávky lieku až k úplnému vysadeniu, a to vždy pod dohľadom lekára.

Psychická závislosť (narkománia)

Je komplexná porucha chovania, charakterizovaná nutkavou túžbou získať návykovú látku s cieľom dosiahnuť určitý psychický stav. Psychicky závislý toto robí aj napriek evidentne závažným zdravotným, sociálnym a existenčným dôsledkom. Riziko vývoja takejto závislosti je u pacientov s bolesťou veľmi nízke.

Pacient trpiaci bolesťou je závislý na analgetickom účinku opioidov, preto musí lieky pravidelne užívať. Tento typ závislosti je úplne normálny a je porovnateľný so závislosťou diabetika na inzulíne alebo kardiaka na liekoch na srdce.

Nefarmakologické postupy

Druhá, ale o to dôležitejšia časť komplexnej liečby bolesti spočíva v aplikácii nefarmakologických postupov. Bez ich využitia by bola liečba týchto stavov iba symptomatická a nie vždy efektívna. Preto je nevyhnutné poznať čím väčšiu škálu nefarmakologických liečebných postupov a hojne ich využívať v kombinácii s aplikáciou liekov. Len tak sa dá zabezpečiť skutočne komplexná liečba.

Rehabilitačné postupy, liečebná telesná výchova Pod vedením fyziatra a fyzioterapeuta (rehabilitačného pracovníka) musí byť zameraná na priame ovplyvnenie porúch pohybového systému. Zvýšenie správnej pohybovej aktivity je nutné z liečebnej i všeobecnej (preventívne ergonomickej) stránky.

Manipulačné techniky patria do rúk vyškoleného, erudovaného lekára (nie liečiteľa).

Algeziológ má informovať pacienta ako má správne spať, jesť, sedieť, nosiť tašky, o tzv. škole chrbta. Súčasne vie posúdiť vhodnosť rôznych ortopedických a protetických pomôcok .

Psychológ a psychiater s ich cieleným psychoterapeutickými postupmi, relaxačnými metodikami a prípadnou farmakoterapiou sú pri ovplyvňovaní bolestí nenahraditeľní.

Rádioterapia

Ide o využitie RTG žiarenia za účelom liečby. U pacientov s bolesťou chrbta nádorového pôvodu je to ožarovanie RTG-citlivého primárneho ložiska alebo metastázy. U pacientov s nenádorovou bolesťou sa využíva v podobe protizápalovej RTG terapie u degeneratívnych ochorení pohybového aparátu

Akupunktúra

(korporálna alebo aurikulárna), podobne ako homeopatia (konštitučná alebo symptomatická), môžu byť u indikovaných pacientov použité ako príčinná liečba s mnohokrát prekvapivým efektom.

TENS

Je skratka pre prístroje umožňujúce transkutánnu elektrickú nervovú stimuláciu, ktoré slúžia na elektroliečbu bolestivých stavov. Jedná sa o špecifickú nízkofrekvenčnú elektroliečbu s použitím pulzných prúdov s impulzami kratšími ako 1 ms (zvyčajne 10 až 750 mikrosekúnd) pôsobiacich na nervový koreň či vlákno. Pre možnosť nevhodnej aplikácie TENS a rizika poškodenia pacienta by typ TENS-u a spôsob jeho aplikácie mal určiť len algeziológ vyškolený v jeho používaní, resp. jeho aplikáciu pri bolestiach pohybového aparátu konzultovať s fyziatrom. Pacient môže TENS používať aj doma, ale vždy po zaškolení lekárom.

REBOX

Je elektroterapeutický prístroj, ktorý sa využíva pre svoje špecifické elektrofyziologické charakteristiky. Rebox využívame u našich pacientov s chronickou, ale aj akútnou nenádorovou bolesťou. Použitie je indikované je najmä u týchto diagnóz: bolesti chrbta, bolesti hlavy , neuralgie, komplexný bolestivý regionálny syndróm, bolesti kĺbov, ischemické syndrómy (dolné končatiny), poúrazové a pooperačné stavy, bolestivé a keloidné jazvy, úžinové syndrómy, ochrnutie n. facialis ( tvárová nerv ) a pod.

Fototerapia

novšími metódami sú laser a biolampa, ktoré využívajú polarizované svetlo

Lasser

je zariadenie uvoľňujúce energiu formou lúča elektromagnetického žiarenia s charakteristickými vlastnosťami. Indikácie: bolesti funkčného charakteru, bolesti pri štrukturálnych poruchách pohybového systému (artrózy, chronické zápaly), zápaly ďasien, herpes, afty, stav po extrakciách zubov, mnohé kožné indikácie, tiež neuralgie a neuritídy, pričom efekt je zreteľnejší u akútnych stavov, menej zreteľný u stavov chronických.

Biolampa

účinky sú podobné ako pri použití laseru
Stimulácia periférneho nervu